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家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：□是 □否；

城乡低保学生：①城市低保□是 □否，②农村低保□是 □否；

特困救助学生：□是 □否；孤儿学生：□是 □否； 烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：①残疾学生□是 □否，②残疾人子女□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

个人承诺

                    签名：

学生监护人签字